[Este es el tercer artículo, escrito por profesionales del sector, que publicamos sobre el sistema sanitario catalán desde el inicio de la pandemia. El primero se centraba en la falta de previsión y las fallos en la protección de las personas que trabajaban en los hospitales. El segundo analizaba la respuesta en la atención primaria, los centros sociosanitarios, las residencias y la salud laboral. La entrevista que publicamos hoy se centra en el intento de externalizar a una empresa de Ferrovial la tarea de rastrear los contactos de los infectados de Covid-19 y en la falta de valoración de la atención primaria sanitaria. La externalización a Ferrovial ha motivado una fuerte protesta y, posteriormente, a la promesa de paralización. Durante tres semanas ha habido concentraciones delante de hospitales y CAP convocadas por la plataforma Sanitàries En Lluita (@SanitariesL).]

Artículo original en catalán

Meritxell Sánchez-Amat es médica y preside el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), que esta semana, con diversas entidades del sector, ha publicado un manifiesto “contra la externalización del rastreo de contactos de Covid-19”. La Generalitat había decidido adjudicar a dedo este servicio, que hasta ahora hacían Atenció Primària y Salut Pública, a una filial de Ferrovial. El contrato, millonario y amparado por el estado de alarma, ha sacudido el gobierno y sublevado a los sanitarios hasta el punto de que el Departament de Salut ha dicho que rectificará. Las entidades hablan de menosprecio y desconsideración de las instituciones, pero la queja es más profunda. Sánchez-Amat señala un problema estructural del encaje de la atención primaria en el engranaje sanitario, del valor que le atribuimos como sociedad y del prestigio que le confiere el sistema.

Hasta ahora, el seguimiento de los contactos lo ha gestiona la atención primaria y el servicio de emergencias hospitalarias.

Sí. Nosotros pedimos el nombre de las personas con las que el paciente ha estado en contacto los días antes de tener síntomas. Quienes conviven con ellas, que también suelen ser pacientes nuestros, los asumimos nosotros, y los contactos del puesto de trabajo o similares van a la Agència de Salut Pública. Los contactos por definición no presentan ningún síntoma. Si tienen alguno, les decimos que nos llamen para comunicárnoslo. Y entonces les hacemos la PCR.

¿Qué significaría para los CAP y los hospitales que este rastreo pasara a ser externo?

El lunes, la consejera nos convocó para explicarnos el plan de control de la epidemia en los próximos meses. Nos dijeron que sólo se externaliza el servicio de las personas que hacen las llamadas de seguimiento. Esto no es el rastreo. El rastreo es una función de Salut Pública, compartida con Atenció Primària. Nosotros hacemos la detección de contactos y entonces Salut Pública detecta si hay lugares con muchos casos juntos. Un mapa para ver donde hay brotes. No nos dijeron que subcontratarían esta tarea, sino solamente el seguimiento.

¿Y qué cambiaría si se acabara subcontratando?

Los operadores tendrían una lista de personas a las que llamar pero sin su historial clínico, porque no son sanitarios y hay confidencialidad. No pueden preguntar a los pacientes con los que han estado, ni hacer el estudio de contactos, ni las bajas. Y ya hay personas contratadas por Salut Pública para hacer lo mismo. Puedo entender que si hay un brote haya mucho trabajo de llamadas. Pero el trabajo duro es hacer el estudio de los contactos y ver cómo se distribuyen en el mapa. Eso es trabajo de Salut Pública y no lo dejará de hacer. Así, en lugar de destinar dinero a reforzar la atención primaria, que está muy mal, y a Salut Pública, que está peor, lo dan a una empresa externa por dieciocho millones, dicen que condicionados por la evolución de la pandemia.

Dice que el contrato con Ferrovial es un menosprecio a la atención primaria. ¿Por qué cree que Salut prefirió adjudicar la tarea de seguimiento a una empresa y no al servicio público?

Se lo preguntamos y nos dijeron que era la manera de poder hacer y deshacer los contratos que se firmaran a medida que se viera cómo evolucionaba la pandemia. Ahora la enfermedad va bajando, y se necesitan pocas personas para buscar los contactos. Si crece, harán falta más. Si vuelve a bajar, se rescindirán contratos. Y nos han dicho que la única manera de hacerlo es esta. Pero, si hay dinero, vale la pena reforzar las estructuras que ya existen y están dañadas, porque de esta manera no cubres la papeleta solo para unos meses, sino que es una inversión a largo plazo.

Durante el pico de la epidemia se cerraron varios centros de atención primaria para enviar refuerzos a los hospitales ¿Fue una buena decisión?

No. Fue una decisión fatal. Una muy mala decisión que, por suerte, en muchos lugares se detuvo gracias a la movilización de los profesionales y de algunos ayuntamientos. Esto muestra el gran desconocimiento de la labor que hace la atención primaria. Tienes una emergencia sanitaria y necesitas profesionales, y en vez de hablar con los equipos y las gerencias de atención primaria y preguntarles como piensan que se puede organizar, dicen, “hala, os cerramos y os enviamos a otros sitios”.

Pero no lo consiguieron en todas partes…

En Barcelona, por ejemplo, se dijo que no se querían cerrar los CAP y asumimos todo lo que hacía falta sin cerrar. La atención primaria sabe qué trabajo debe hacer y prioriza aquella que es importante. En lugar de redistribuirnos, decidnos qué hay que hacer y nosotros haremos nuestro trabajo. Por un lado, sientes que te infantilizan. Y por otro piensas: “¿Nos cierran porque creen que no estamos haciendo nada?” Y mientras tanto, vas haciendo seguimientos por teléfono, a domicilio, en las residencias, atendiendo pacientes que no son de Covid-19 … Si sabes que esto es un buen servicio, que saca mucho trabajo, no lo debes cerrar. A posteriori, los directores de los hospitales del Institut Catalá de la Salut hicieron una carta reconociendo la tarea desarrollada.

¿Ahora en qué punto está el servicio? ¿Se ha restablecido del todo?

Todavía hay consultorios cerrados. La semana pasada todavía se abrieron CAP que habían estado cerrados en ciudades tan importantes como L’Hospitalet. Es decir, la segunda ciudad de Catalunya ha tenido dos o tres CAP cerrados. Castelldefels, uno. Esto no es una decisión de cada centro, es centralizada. Y ahora ya funcionamos, pero ha cambiado la manera de organizarnos. Intentamos reducir las visitas presenciales a las imprescindibles y hacemos valoración telefónica de las peticiones que nos hacen los pacientes. Las cosas que se pueden resolver por correo electrónico, se resuelven así.

¿Os ha comenzado a llegar el material y los recursos que durante el pico de contagios habíais echado en falta? ¿Han comenzado a llegar las PCR?

Por ahora parece que no hay carencia de materiales de protección. En cuanto a las PCR, los CAP las empezaron a hacer el 11 de mayo, en el marco del programa Orfeu. Sólo hacíamos pruebas a personas con síntomas. Pero una semana o diez días antes ya sabíamos que los hospitales hacían pruebas a personas asintomáticas y nosotros no sabíamos cuando empezaríamos a hacer PCR. Fue esa semana que Fernando Simón dijo que ya se hacían pruebas en los CAP. Y te decías,”ostras, pues no sé en cuales”.

¿A qué razones se deben estas diferencias entre CAP y hospitales?

El problema es la priorización. No hay nadie que diga: “Las PCR más importantes son las que se deben hacer a quien tenga síntomas, sea en hospitales o en atención primaria”. Como los hospitales tienen sus laboratorios, iban haciendo PCR. Pero nadie les decía: “Esta no es necesaria, haz primero las prioritarias”. Nadie tenía esta visión. Sabemos que en una emergencia las cosas no se pueden hacer con mucho calma, pero todo ello es otra demostración del papel subalterno que tiene la atención primaria dentro del sistema.

La consejera Alba Vergés anunció que se destinarían 4,5 millones para contratar 430 profesionales para los CAP. Usted dice que es insuficiente

Ha sido mala suerte: se anuncian 4,5 millones para atención primaria y 18 millones para rastreadores. Es difícil de entender que 430 profesionales de atención primaria cuesten cuatro millones y medio, y 108 rastreadores, 18 millones. No sé exactamente a qué se destinan tantos millones, pero sabiendo que hay equipos con falta de personal: ¡dedícate a poner personal! El músculo de la atención primaria está muy débil.

¿Qué falla?

La atención primaria se basa en el vínculo entre médico y paciente. Si no hay vínculo con el paciente podemos ofrecer mucho menos, porque si conoces todo el proceso personal, tiene más valor. No somos especialistas en nada concreto, pero tenemos muy buen resultado en el trabajo que hacemos porque conocemos a los pacientes. Si no tenemos suficientes profesionales, las cuotas son desproporcionadas, los contratos que se hacen son precarios, la gente va cambiando de lugar de trabajo al cabo de unos meses y este vínculo no se puede establecer. Ahora mismo, llamamos atención primaria a un servicio que no cumple los requisitos.

¿Como rehabilitar, la atención primaria?

Con más recursos, que significa más profesionales y, por tanto, más dinero. Pero también dándole prestigio. Por ejemplo, dando más papel a la medicina de familia en las facultades de Medicina, donde es casi inexistente. Casi no hay profesores titulares de atención primaria. Y lo que no conoces, no lo amas y no lo valoras. Si yo quiero que los mejores profesionales vayan al nivel que considero más importante para la salud de la población, haré que este puesto de trabajo sea atractivo. No sólo con un sueldo mejor, también con condiciones de trabajo mejores, para que se pueda hacer bien el trabajo.

Afirma que la tarea del sector dentro del sistema sanitario no se explica suficientemente. ¿Cuál es?

Toda la información que nosotros tenemos del paciente y su entorno, de la manera como enferma, como es su familia o su barrio, nos permiten acompañarlo mejor durante el recorrido por el sistema sanitario. Somos interlocutores de las necesidades de cada uno en el sistema. ¿Qué pacientes hay que operar más deprisa? Esto lo sabemos gracias a los enfermeros que van a los domicilios. Y esta información no se utiliza. ¿Quién debe coordinar las necesidades del paciente?: El médico de atención primaria que ha tratado siempre el paciente.

Un ejemplo

Una persona con cáncer a quien ya no se puede ofrecer ningún tratamiento curativo entra en fase de cuidados paliativos. En muchos lugares, se activa la unidad de apoyo de final de vida, el PADES, sin preguntar nada previamente al médico ni al enfermero de referencia de atención primaria. El PADES nació para las personas que tenían síntomas no controlables que requerían unos recursos que la atención primaria no tiene. Ahora, como el PADES se activa desde los servicios hospitalarios, actúa en pacientes que no tienen una situación muy compleja. A mí me ha pasado de ir cada semana a ver una paciente y que, de golpe, me diga: “Me han venido a ver tres personas que no sé quiénes son”. Aunque tenía los síntomas controlados, se decidió que tres personas del PADES fueran una hora a su casa y aquello no aportó nada, porque no era necesario.

¿Y por qué pasa esto?

Como no se nos otorga el papel coordinador, se gasta dinero donde no toca. Y gente que quizás sí que lo necesita no tiene acceso. Para rehabilitar la atención primaria, hay que darle la capacidad de decisión que debe tener dada la calidad de la información que tiene. Y no lo digo por corporativismo. Yo también quiero hospitales del máximo nivel y que haya recursos para hacer bien las cosas. Pero hacer bien las cosas no significa poner dinero en todas partes. Quiere decir mirar donde se necesitan y donde serán más eficaces. Los sistemas sanitarios con una atención primaria fuerte dan mejores resultados en salud. Si aumentas el número de médicos de familia por número de habitantes, se reduce la mortalidad y mejoras la sostenibilidad económica del sistema, porque lo haces más eficiente. Y eso ahora no pasa.

¿Por qué no pasa? ¿Y por qué falla tanto la comunicación entre las instituciones y la atención primaria?

Creemos que tiene que ver con la importancia que tiene la atención primaria en el imaginario colectivo. Estamos en un sistema hospitalocèntrico. Son los hospitales, los que tienen prestigio, los que parece que curan y que tienen un impacto más importante en la salud. Esto hace que se tomen las decisiones pensando primero en los hospitales. Tienen gabinetes de comunicación brutales. En el Vall d’Hebrón hay una cantidad brutal de gente que trabaja en comunicación. Siempre hay un titular sobre si se ha encontrado una molécula de no sé qué en un ratón, si se ha hecho una operación por primera vez. Todo esto, que es muy importante porque son grandes avances, tiene un efecto en el global de la salud de la población bajísimo.

Pero…

Pero vende. Jordi Basté hace programas [de radio y televisión; ndt] sobre innovación tecnológica. Lo que mejora más la salud de la población no es tampoco la atención primaria, es que la gente tenga trabajo y, en su defecto, que tenga dinero para pagarse la comida y la vivienda. Lo que hace enfermar más es la pobreza. Aparte de estos factores, el papel del sistema sanitario sólo influye en un 10% en la salud de la población. Y en este porcentaje tan pequeño, lo que influye más es la atención primaria. Pero esto es tan etéreo, tan difícil de reflejar en un titular, o en una serie, o en una película, que no vende. Y luego hay otra cosa.

¿Cuál?

De los que toman las decisiones sobre estas cuestiones, me gustaría saber cuántos conocen a su médico de cabecera. ¿Cuántos políticos tienen mutua? ¿Cuántos responsables de medios de comunicación tienen mutua? A los periodistas os han precarizado mucho los últimos años, pero hace veinte el Col·legi de Periodistes pagaba una mutua. Las personas influyentes en la sociedad se nutren de este espíritu hospitalocèntrico y la atención primaria es invisible. ¿Por qué no hay buena comunicación? No es que no haya, es que es muy difícil que te oigan si no te ven.

¿Cómo se revierte, este agravio?

Con políticas valientes. Si quieres dar protagonismo a la atención primaria, alguien saldrá perdiendo. Y esto causa resistencias. Pero hay más factores. Los intereses económicos, por ejemplo. ¿Quien defiende la atención primaria? La gente de los barrios. Y, normalmente, los barrios con un nivel socioeconómico bajo, que son los que nos conocen y los que saben que podemos hacer por ellos y a qué nos dedicamos. Además, con la colaboración público-privada del sistema sanitario, la atención primaria genera poco negocio, porque una atención primaria bien entendida hace diagnósticos y pruebas sólo cuando es necesario, ofrece los tratamientos que realmente aportan salud a la población, etc. Y esto es poco capitalista, porque genera salud pero poco volumen de negocio. Pero esto pasa a escala global.

¿Y en el caso particular de Cataluña?

El 80% de la atención primaria la gestiona públicamente el Institut Catalá de la Salut; el otro 20%, entre consorcios y otras fórmulas. Este dinero es cautivo: sale del presupuesto de la Generalitat y va a las nóminas, las infraestructuras …. Está muy controlado. Si quieres formar parte del juego del reparto del pastel, tienes que tener una función. Por ello se fragmenta la atención primaria, es decir, la atención a las personas. Como los publicistas: ¿cómo podemos vender más juguetes? Pues haciéndolos de niños y de niñas. Tendremos más cuota de mercado y aumentaremos las ventas.

¿Y eso cómo se aplica en la atención a las personas?

Dicen: de las personas con cuidados paliativos, que se cuiden unas unidades específicas, la gestión de las cuales daremos a no sé quién. A nadie más le interesa que los cuidados paliativos no las haga la atención primaria. O bien: haremos una unidad de atención a los enfermos crónicos. Los ha estado atendiendo la atención primaria desde siempre, pero resulta que no lo hacemos bien, que ya se dará la gestión a alguna entidad externa que ingresará un dinero para hacerlo. Igual con la atención domiciliaria. Si te encuentras mal, que te atienda tu médico, ¿no? O alguien del equipo, que sepa cómo funciona todo. Pues no, tratan de hacer unidades que se cuiden de ello, hasta que termine siendo un servicio fácil de externalizar.

Con este sistema, a lo largo de la vida, muchos profesionales diferentes se cuidan de una sola persona

Aquí no hay acumulación de conocimiento. No hay vínculo. Y los estudios dicen que es justamente el vínculo lo que mejora la salud. Que te atiendan siempre médicos diferentes hace crecer la mortalidad. Esto está escrito. ¿Por qué no hacemos un sistema que, en la medida de lo posible, permita que el mismo médico te atienda toda la vida? ¿Por qué vamos haciendo inventos? Dicen que tenemos mucho trabajo. Y en lugar de darnos recursos para hacerlo bien, dan trabajo a otro. Pues dame recursos y ya lo haré yo. Y sácame el trabajo absurdo que me obligas a hacer.

11/06/2020

https://www.vilaweb.cat/noticies/meritxell-sanchez-amat-entrevista-atencio-primaria/

Traducción: viento sur