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Tres destacados funcionarios de salud comentan cómo calibrar el volumen de los brotes locales y por qué no son todavía inútiles las estrategias de contención.

¿Hasta qué punto se ha extendido el coronavirus? Se ha confirmado que tienen COVID-19 más de 137.000 personas en 117 países (1). Y a principios de esta semana, la Organización Mundial de la Salud (OMS) describió el brote como pandemia. Pero hacer la prueba no está a disposición de todos, de modo que los números no reflejan de modo preciso la extensión de la transmisión por comunidades de todo el mundo.

Basándonos en conversaciones con tres destacados especialistas de salud pública — de la OMS, de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) de los EE.UU. y de una de las mayores organizaciones de beneficencia del mundo — Nature explica de qué modo funcionarios e investigadores están tratando de estimar las dimensiones de cada uno de los brotes sobre la base de datos incompletos.

¿Se ha ido extendiendo sin ser detectado el coronavirus que causa el COVID-19 en algunas poblaciones?

“Inequívocamente, sí”, afirma Jeremy Farrar, especialista en enfermedades infecciosas y director de la entidad benéfica Wellcome, de Londres. Una señal delatora de la transmisión encubierta en comunidades es encontrar unos cuantos casos confirmados, pero sin relación, sin historia reciente de viajes inernacionales. Eso significa que esos casos están conectados a través de una madeja escondida. La forma ideal de conocer cuánta gente ha sufrido el contagio del coronavirus dentro de una comunidad, afirma Farrar, consiste en recoger muestras de sangre de gente de cada grupo de edad, buscando anticuerpos contra el coronavirus, que muestran que se han contagiado anteriormente. Los datos de esos estudios de serología, que así se llaman, se pueden utilizar para determinar con precisión las tasas de mortandad y de transmisión. Pero esos estudios llevan su tiempo. “Tenemos ahora que tomar decisiones respecto a las medidas políticas y decisiones clínicas”, dice Farrar. “No puedes decir: ‘Vamos a esperar un mes hasta que tengamos los datos’”.

¿Pueden los científicos hacer una estimación de las dimensiones de un brote sin hacer pruebas generalizadas?

Si. Los expertos afirman que comparan diversas líneas de evidencias. Una estimación comienza con la cifra de muertes en esa zona. Farrar llama a esto una “adivinaestimación”, porque cada una de las variables a las que recurren ahora mismo los investigadores está sujeta a cambios, lo que introduce incertidumbre en cada paso de los cálculos. Sin embargo, la cosa funciona más o menos así: los datos de China sugieren que pasan unas tres semanas entre que una persona se siente enferma y muere a causa del COVID-19. Y si se asume una tasa del 1% mortandad en casos, un cálculo de esos en el dorso de un sobre sugiere que cada muerte representa cerca de cien casos en la primera semana. Ahora mismo, añade, se puede esperar que la epidemia se doble cada semana si no se aislan e identifican esos casos, lo que lleva a una estimación de 400 en el momento de la muerte. Debido a que las franjas de error de cada una de estas variables son amplias, los epidemiólogos constrastan sus cifras con información suplementaria.

Así, por ejemplo, los expertos han acudido a los análisis de genomas del coronavirus. El mejor ejemplo proviene de Seattle, en [el estado norteamericano de] Washington, donde el 29 de febrero, Trevor Bedford, biólogo de computación del Fred Hutchinson Cancer Research Centre, y sus colegas informaron de que el genoma de un virus recogido en un adolesente cerca de la ciudad cuadraba con otro, recogido seis semanas antes, de una mujer sin relación en la sesentena que había vuelto a Seattle desde China. La explicación más sencilla es que el virus se había propagado de la mujer a otras personas, y que acabó por llegarle al adolescente. El equipo de Bedford calculaba que en el curso de las seis semanas varios centenares de personas se habían contagiado.

Gregory Armstrong, segundo responsible de incidentes para la respuesta al COVID-19 en el CDC de Atlanta, en el estado de Georgia, dice que Bedford se puso en contanto en cuanto terminó los análisis. “Le pedí que mirase la probabilidad de alternativas,” dice Armstrong. El adolescente no ha viajado fuera del país últimamente, de modo que otra posibilidad era que hubiera llegado a Seattle una segunda persona desde la misma región que el primer viajero, con la misma cepa. Pero Bedford calculaba que esa hipótesis era menos probable que una sola introducción.

Así pues, ¿cómo contrajo el adolescente la infección sin que los funcionarios de sanidad advirtieran un enorme repunte de casos? Después de que la mujer y su marido dieran positivo entre mediados y finales de enero, los funcionarios de sanidad monitorizaron a 347 personas con las que habían estado en contacto. Una posibilidad, refiere Armstrong, es que algunos de estos contactos estuvieran contagiados, pero mostraran pocos síntomas, si es que mostraban alguno, del COVID-19. Si no se les aislaba, podrían propagar el virus entre la comunidad. Cuando se les preguntó porque los CDC no le hicieron en principio las pruebas en Seattle a más gente que se quejara de fiebre y toses en febrero, responde Armstrong: “Cuestión de recursos, con toda franqueza”.

A principios de marzo, los laboratorios académicos reforzaron los análisis de coronavirus, y han empezado a revelar la extensión del brote. A fecha de 12 marzo, el Departamento de Salud de King County, que cubre Seattle, había informado de 270 casos, con 27 muertes.

Con tantos casos sin detectar, ¿cómo puede la OMS hacer declaraciones acerca de cuántos países han soportado la transmisión?

“Tenemos que recurrir a la información que tenemos”, afirma Maria Van Kerkhove, directora técnica del programa de emergencias de la OMS en Ginebra, Suiza. La mayor parte de los datos de la OMS proceden de la vigilancia y detección de casos, afirma, pero la organización también mantiene contacto con científicos que realizan análisis del genoma y otros estudios. Comprender la extensión de la transmisión en cada provincia o estado puede ayudar a los decisores políticos a adaptar su respuesta .

Van Kerkhove dice que hay pruebas de que las medidas de contención funcionaron en China, que ha informado de una cofra de sólo veinte casos al día la semana pasada (por comparación, Italia confirmó más de 2.000 casos en las pasadas 24 horas).

Una temprana señal de que China había comenzado a invertir la corriente de su epidemia es que los casos más recientes de los que se informaba empezaban a ocurrir entre los contactos conocidos y en cuarentena de los casos, comenta. Dicho de otra modo, el virus no se estaba extendiendo de una forma no detectada, al menos no con la frecuencia con que antes lo hacía.

“Pero mientras que estamos viendo un descenso de casos en toda Asia, la gran preocupación es ahora Europa”, dice Van Kerkhove. “Sabemos que con una contención más agresiva, pueden los países llegar a un punto de inflexión. Pero en algunos países, empeorará antes de mejorar”.

A Armstrong le preocupa que la situación de Europe pueda presagiar lo que está por llegar en los EE. UU. “Resulta difícil creer que no vayamos a ver aquí esa clase de propagación”, declara. “Espero que no, pero los departamentos de salud — todos y cada uno de ellos — te dirán que se trata de la emergencia de salud pública más compleja a la que nos hemos enfrentado”.

¿Es momento de desechar la idea de contener el COVID-19?

No, en absoluto, comentan Farrar, Armstrong y Van Kerkhove. Farrar explica que las estrategias de contención y mitigación se solapan, pues las medidas que ayudan a prevenir que un brote se extienda mitigan también sus efectos sobre vidas y hospitales. Las medidas de contención básicas entrañan hacer pruebas para identificar a gente contagiada y prevenir que contagien a otros. La OMS atribuye el freno del brote en China a la meticulosa identificación de casos y contactos en el país, en los hogares y en las instalaciones en las que se mantenía un control durante catorce días.

“A veces la gente tiene cientos de contactos, de manera que se trata de un esfuerzo muy intensivo”, afirma Farrar. “Pero resulta absolutamente crucial hacerlo, porque aunque probablemente no contenga el brote, se gana tiempo para asegurarse de que los hospitales estén listos, para pensar en las consecuencias de cerrar las escuelas”.

Las medidas de mitigación de China, como la prohibición de grandes concentraciones, parecen haber ralentizado la transmisión. Armstrong utiliza una medición epidemiológica denominada número de reproducción básico, o R₀, para describir el número de personas a las que podría contagiar el COVID-19. “Estamos estinando un R₀ de cerca de dos o tres”, afirma. “Si podemos ir más allá de reducir eso a la mitad con estrategias de mitigación, el brote ya no seguirá creciendo”.

“Ahora mismo, tenemos que hacer algo que nos haga ganar una semana, dos semanas, cualquier cosa que lo retrase tendrá consecuencias impresionantes”, dice Farrar. “Si London, Seattle o Paris pasan por lo que está pasando el norte de Italia en este momento, será algo demoledor”.

Los hospitales del norte de Italia se están quedando sin camas para los pacientes y cerca de 250 trabajadores de atención sanitaria se han contagiado. Si continúa el actual ritmo de contagio, predice un análisis de The Lancet , las unidades de cuidados intensivos estarán al máximo de su capacidad a finales de la semana que viene2. “Hablé el fin de semana por teléfono con colegas que están en cuidados críticoa en Italia y la situación es desesperada”, declara Farrar. “Cualquier cosa que haga disminuir los brotes salvará un número enorme de vidas”.

Nota:

(1) Son cifras que, claro está, aumentan cada día y por lo tanto ya están desfasadas (N de la R).

Fuente: Nature, 13 de marzo de 2020

Traducción:Lucas Antón